Implantes cocleares

Um pouco de história:

A ideia  de reproduzir uma sensação auditiva a partir duma estimulação elétrica apareceu no século XVIII. A. Volta aplicou a si próprio uma corrente de 50 volts por intermédio de fios aplicados no canal auditivo externo.  

O primeiro implante que estimulava diretamente o nervo coclear, com um único elétrodo, surgiu em França em 1957 (A. Djourno et C. Eyriès).

Os resultados permitiram ouvir um som mas não a compreensão da palavra. Outras tentativas francesas são realizadas com base num único elétrodo introduzido na cóclea. Quatro anos mais tarde, W. House, na califórnia, opera uma série de doentes para a introdução dum implante monoelétrodo semelhante ao aparelho francês.  

Em 1964 B. Simmons começa a desenvolver um implante multielétrodos (seis elétrodos). Sem conseguir a compreensão da palavra, ele demonstra que a utilização de sítios de estimulação múltipla permitem a discriminação da altura. O primeiro implante é comercializado em 1972 por W. House. 

Em 1976, Chouard e MacLeod, em França, publicam os resultados dum implante de 8 canais que revelou uma compreensão de 50% das palavras sem leitura labial. Paralelamente, outras equipas desenvolveram implantes multicanais na Austria (I. and E. Hochmair, Med-El®) e na Austrália (G. Clark, Cochlear®).

Em 1988, uma conferência de consenso realizada sob a égide do National Institute of Health (USA) consagra os implantes multicanal como preferíveis aos monocanal. Nessa ocasião, estimava-se que cerca de 3000 pessoas já beneficiavam dum implante coclear. Em 1995, seriam 12000, em 2008 120000, em 2010 200000 e estes números continuam a aumentar. 

Principio de funcionamento do implante coclear

Parte externa:
Um processador (1) transforma os sons do ambiente, captados por um microfone, em sinal elétrico. Seguidamente, uma antena (2) transmite o sinal através da pele para a parte implantada (3).

Parte interna:
Implantada cirurgicamente (3), ela veícula o sinal elétrico para o feixe de elétrodos (4) colocado na cóclea. O papel do feixe de elétrodos é emitir impulsos elétricos que estimulam as fibras do nervo auditivo.

Colocação do feixe de elétrodos

A técnica cirúrgica, realizada sobre anestesia local, é estandardizada: abordagem da cóclea por "timpanotomia posterior", ou seja brocagem do osso entre o nervo facial e o tímpano, por via mastoideia (abrindo as células aéreas localizadas a este nível), visualização da janela coclear (redonda), abertura da cóclea por cocleotomia (abertura dum pequeno orifício no rebordo da janela ou abertura da sua membrana) e introdução do feixe de elétrodos.

A localização ideal do feixe de elétrodos é na rampa timpânica. A colocação na rampa vestibular ou a translocação da rampa timpânica para a rampa vestibular está associada a resultados menos bons.

A ativação do IC não é imediata. É necessário a cicatrização da pele. A demora é variável dependendo da equipas (entre 10 dias e 1 mês).

Escolha do implante e programa de reabilitação

 A decisão de implantação, a intervenção cirúrgica e o seguimento do doente são realizados por uma equipa multidisciplinar que normalmente é constituída por ORL, terapia da fala, audiologia e psicologia. As características da surdez, a idade, a vontade de comunicar e por que meios, eventuais alterações associadas (autismo, hiperatividade, etc.), são aspetos que necessitam ser avaliados antes da decisão de implantação.

 As indicações atuais (ver www.has-sante.fr) são:

• Surdez devida a deficiência severa e bilateral da cóclea e do nervo auditivo
• com ausência de benefício com prótese auditiva convencional bem adaptada
• Discriminação vocal inferior a 50% em audiometria vocal em campo livre realizada a 60 dB HL, utilizando prótese auditiva. 

No caso de crianças com surdez congénita, recomenda-se a implantação precoce para permitir a maturação fisiológica das vias auditivas. Se a educação foi realizada em oralismo (ausência de comunicação exclusiva em linguagem gestual), não existe contraindicação à implantação duma criança mais velha ou mesmo dum adulto jovem com surdez congénita. Os resultados poderão ser menos bons no último caso.

No adulto, toda a surdez que ocorra após a aquisição da linguagem e cumpra os critérios audiométricos, poderá ter indicação para implante coclear; não há limite de idade, mas é necessário realizar uma avaliação psicocognitiva.  

A implantação bilateral é possível em casos particulares. Ela pode ser realizada no mesmo tempo cirúrgico (implantação simultânea) ou com um intervalo de cerca 6 meses entre os 2 ouvidos (implantação sequencial).

Deve ser encorajada a utilização duma prótese auditiva convencional contralateral ao implante desde que haja algum benefício (mesmo mínimo).  O implante e prótese auditiva transmitem informações auditivas complementares.

Riscos:

• Meningite (< 0,2%), prevenida pela vacinação sistemática préoperatória 
• Paralisia facial (< 0,7%), prevenida pela utilização de monitorização peroperatória do nervo
• Necrose cutânea com exposição da parte interna
• Infeção local
• Avaria do implante

Aprendizagem

A compreensão auditiva com o implante coclear requer tempo e um processo reeducação, com o objetivo de integrar as informações auditivas recebidas. Esta aprendizagem é feita com a ajuda dum terapeuta de fala, dum audiologista e com exercícios pessoais, em casa (CD, internet, ambiente sonoro, etc.).

 Resultados e limites do implante coclear

Para além dos critérios de implantação, o implante tem limites perceptivos. A compreensão da fala em silêncio é adquirida pela grande maioria dos implantados (90%). Alguns conseguem utilizar o telefone e comunicar em diferentes línguas!

Por outro lado, a conversação em ambiente ruidoso ou a pecepção da música são situações sonoras difíceis. Por exemplo, a audição de música desencadeia sentimentos antagónicos; alguns pacientes implantados reconhecerão a melodia e algumas letras e terão prazer em ouvi-la, enquanto outros terão muitas dificuldades.

As causas de insucesso são multifatoriais. Os fatores clínicos (idade, duração da surdez, utilização de prótese, etc.) só explicam 22% da variância dos resultados. Tudo indica que a plasticidade cerebral desempenhará um papel não negligenciável no sucesso da implantação: benéfica se o sujeito surdo for orientado para a oralidade e nefasto se for orientado para a utilização de vias de comunicação baseadas na visão (linguagem gestual, comunicação escrita predominante).